胡安义医生的科普号

一，2017年美国ACC/AHA等学术机构颁布的高血压指南中，将高血压的诊断界值下调至≥130/80mmHg。该指南发表后在国际范围内迅即引起强烈反响，支持与反对的声音皆有之，我国反对的声音占据上风。二，近年来，随着更多研究证据的不断发表，由美国官方资助的SPRINT研究结论不再是强化血压管理的孤立证据。特别是新近以我国人群为基础的STEP研究以及最新BPLTTC荟萃分析的发表，为强化降压理念提供了强有力的支撑。至此，更为严格的管控血压已经成为较为广泛的共识，将＜130/80mmHg作为多数高血压患者的血压控制目标正在得到越来越多的学者的认同。三，在此背景下，是否下调高血压的诊断标准再次引起我国学者的关注。可以预测，在随后几年内更新的国际高血压指南中，将会有一些国家仿效美国的做法。这是有科学依据的，对于更好的管控血压、进一步降低血压增高相关性靶器官损害风险将发挥积极促进作用。四，单纯从学术角度来讲，我个人完全支持这种做法。下调高血压的诊断标准对于提升我国医务人员以及普通居民对高血压危害性的认识、提高控制血压的主观意识、改善血压的控制率大有裨益。五，临床医学并不仅仅是一个学术与专业问题，也是社会问题与哲学问题。脱离社会背景的医疗决策无异于空中楼阁。美国下调高血压诊断标准是基于该国高血压防控现状所做出的。美国高血压的“三率”已经处于较高水平，其防控工作已经处于高位“瓶颈”，下调高血压的诊断标准有助于进一步提高全社会对血压升高相关危害性的认识，助力ASCVD的防治。实际上，对于这个问题，美国学者的观点也不一致。例如在国际上具有重要影响力的糖尿病防治指南——2022版ADA诊疗标准虽然得到了ACC的背书（ThissectionisendorsedforthefourthconsecutiveyearbytheAmericanCollegeofCardiology），但仍然坚持将≥140/90mmHg作为高血压的诊断界值，彰显出心内科与内分泌科对这个问题的不同看法。六，目前我国高血压防控仍处于较低水平，高血压的“三率”仍然很低，因此当前的主要任务仍应是让更多的高血压患者得到诊断与初步治疗，并着力提高治疗率与控制率。更为重要的是，下调诊断界值还会带来一系列社会问题，特别是对医保系统形成巨大压力。根据孙英贤教授团队的研究数据，若将≥130/80mmHg作为高血压诊断标准，我国18岁及以上成年人中高血压的患病率将高达58%，患病人数超过6.1亿（原文参见：https://doi.org/10.1186/s12872-020-01523-z）。霍勇教授团队的研究也得到相似结果：高血压患病率高达60.1%，预估患病人数达到6.6亿（参见：https://doi.org/10.1016/j.scib.2018.03.006）。如果一个社会中半数以上人口处于“患病”状态，疾病诊断标准的合理性便值得商榷了。更多的年轻人被诊断高血压后，对招聘、就业、参军与商业保险等也将产生非常复杂的影响。出于上述考虑，我认为目前下调高血压诊断标准的时机尚未成熟。七，前文已述，目前已有较为充分的研究证据支持更为严格的控制血压。为了避免一系列的不可预测的社会影响，并且减少高血压的相关危害，我们可以采取诊断标准与血压控制目标分离的策略，继续沿用≥140/90mmHg的高血压诊断标准，但将＜130/80mmHg作为大多数高血压患者的控制目标。这是一种更为可行并且务实的解决方案。八，建议个体化治疗血压，能收到更好的结果，能减少心脑肾血管的并发症，从而能延长寿命。

夏天马上就到，很多应季的水果陆续上市。看到种类丰富、口味各异的水果，很多糖尿病患者犯了难，不知道该如何选择，患者经常会问：得了糖尿病能吃水果吗？吃水果要吃什么种类的？吃多少水果合适呢？什么时间吃合适呢？山东省立医院内分泌科孙香兰（一）糖尿病患者能吃水果吗？水果是平衡膳食重要的组成部分，也是维生素、矿物质、膳食纤维和植物化学物的重要来源，对提高膳食微量营养素和植物化学物的摄入量起到重要作用。从营养学的角度来看，放弃吃水果并不明智。而且，水果的碳水化合物是以果糖为主的，果糖代谢并不依赖胰岛素，而且水果中的膳食纤维在一定程度上可以延缓血糖的升高。此外，食用新鲜水果可能对糖尿病的防治都有好处。一项研究显示，与不吃水果的人相比，每天多吃水果使糖尿病发病风险降低12%，而且存在明显的剂量相关性。对于已经患有糖尿病的人来说，多吃水果可使全因病死率降低17%，糖尿病微血管病变风险降低28%，大血管并发症风险降低13%。因此，糖尿病患者在血糖控制平稳的情况下是可以适量吃水果的。当然在以下特殊情况下建议暂时不要吃水果：1、血糖未控制达标不吃水果当糖尿病患者的空腹血糖>7.0mmol/L，餐后两小时血糖>10.0mmol/L时（老年人可适当放宽标准），说明血糖并未控制，暂不建议吃水果。2、餐前餐后不吃水果一般来说，饭前和饭后半个小时内，糖尿病患者血糖波动比较大，这个时间段千万不要吃水果。3、不减主食不吃水果要把水果中的热量算在总的摄取热量里，每天吃200克水果，如梨、苹果、桃等，可减主食25克。也可以与其他类别的食品等份交换，可根据病情选择，不宜每餐都吃水果。一般情况下，在午餐和晚餐主食均按标准控制在50克或75克时，可进食一块西瓜或一个苹果或其他水果以顶替加餐。4、不监测血糖不吃水果对于糖尿病患者来说，要定期监测血糖，即使空腹血糖<7.0mmol/L，也不能掉以轻心。（二）要吃什么种类的水果？吃什么种类的水果，是和病情以及血糖的控制水平密切相关的。对于病情稳定，血糖基本控制的患者来说，最好选择含糖量低、味道酸甜的水果，比如橙子、柚子、柠檬等。1.注意含糖量不同水果的含糖量不同，对血糖的影响也不同，患者要选择含糖量低，对血糖影响小的品种。那么，含糖量要低到什么程度呢？营养学家推荐，糖尿病患者要选择每100克的含糖量少于10克的水果，比如西瓜、桃子、李子、杏、樱桃等；每100克的含糖量在11~20克之间的水果要慎重选择，比如香蕉、甜瓜、石榴、芒果等；每100克的含糖量高于20克的水果，患者尽量不选择，比如红枣、冬枣、柿子、哈密瓜、玫瑰香葡萄等。2.考虑升糖指数除了含糖量，糖尿病患者选择水果的时候还要考虑升糖指数（GI）。要注意的是，升糖指数也有一定的局限性。例如：西瓜的升糖指数虽高，但血糖负荷（GL）值却不高，所以也可以少量食用。3.考虑个体差异另外还需注意，水果对血糖的影响有个体差异，也就是因人而异。所以，糖尿病患者可以用测血糖的方式来判断什么种类的水果适合自己。如果吃了某种水果之后，发现血糖升得很快，下次就尽量不要食用这种水果或者减少此种水果的食用量。（三）吃多少水果合适？水果的量以每天100~200克为宜，而且最好分次食用。可以选择上午吃100克，下午吃100克。如果水果不小心吃多了，比如水果摄入量达到了250克，这时要注意减少主食的摄入量（相应减少25克），以免能量超标。（四）什么时间吃水果？一般来说可以在两餐之间或睡前吃水果，通常是上午9点到10点左右，下午3点到4点左右，晚上9点左右进食为宜。两餐之间吃水果既也可以避免低血糖，也可以避免血糖波动过大。建议最好不要餐后立刻吃水果，避免影响餐后血糖控制和食物的消化吸收。综上所述，糖尿病患者在血糖得到基本控制的情况下允许吃水果，如病情控制较好，可以食用含糖量低的水果，但一天的进食量最好在100-200克左右。也可以选择适当的水果来代替部分主食，但进食水果的同时，宜酌减主食量，以免总能量摄入超标。病情不稳定、血糖还未控制的病友，则应禁食含糖量高的瓜果。实际上，只要掌握了食用水果的诀窍，糖尿病患者还是可以满足自己的“口福”，好好地享受鲜美多汁的水果的。

我国高血压病的患病率持续上升，据推算现有患病人数为2.45亿。高血压是造成心肌梗塞、脑梗塞、肾功能衰竭等严重疾病的重要因素;是人类健康主要的“杀手”。高血压的治疗方法有多种，调整生活方式是其中重要的手段之一，特别是适度的体育运动，可以说是生活方式干预的重要内容。过度的运动或不喜爱运动均不利于血压的控制。只有运动适当，血压才容易恢复正常。大量科学研究证明，坚持有规律的适当运动，不仅可以有效降低5-10个毫米汞柱以上的血压，还可以帮助肥胖的患者恢复体重，进一步控制血压。因此正确的运动方式，是促进过高血压恢复正常的重要保障。适当的运动应该这样来完成： 1.参加运动的原则 萝卜白菜各有所爱，每个人的口味各不相同！同样没有一种运动方案能够同时适合所有人的需要。运动类型和患者自身情况决定了不同人群的运动训练方式多不相同，训练方案需要针对每人的具体情况，因人施策。每个人应该根据自身条件，将趣味性与理性、循序渐进与量力而行相结合，制定个性化的运动处方。 2.制定运动处方的过程 （1）正规的医学评估是前提 制定运动方案前，应该实施正规的医学评估。对高血压病人医学评估的项目包括：患者个人史、家族史、体格检查、排查继发病因以及重要危险因素、靶器官损害和心血管合并症等项目。根据医学评估的结果，医生对于存在的疾病予以相应的处理后，才能考虑下一阶段的行动。 （2）心肺运动测试是制定运动处方的指导 现在制定运动处方多依据代谢当量，所谓代谢当量,是一种评估运动及其代谢的重要指标, 以安静、坐位时的能量消耗为基础,表达活动时相对能量代谢水平和运动强度。慢跑、游泳、骑自行车、舞蹈等不同运动形式的代谢当量各异，因而具体到个人采取何种训练方案，需要依据个人的身体状况来定。心肺运动测试是运动平板心电图基础上加上了呼吸系统情况的监测。通过心电图、呼吸次数、氧气吸入量、二氧化碳排出量等指标评估心脏功能以及运动耐力。开展心肺运动测试，依据测试结果制定科学适合的运动量和运动方式，可以为患者量身定制合适的运动处方。 （3）一个完整运动处方所应该包含的内容 1）运动频率: 尽可能每天运动，每周3-7天的耐力运动可以降低血压。超体重的高血压患者必须在一周内大多数日子里，最好是每天，参加运动，以达到理想的降压效果。美国心脏协会（AHA）建议：每天有氧运动+每周2次力量训练。 2）运动强度: 大多数患者推荐从轻、中度的运动强度开始[即180/110mmHg)，危险分级为中危和高危以及证实有心血管疾病者，需要在医学监护下，进行强度更大的运动(≥60% VO2max)。日常训练时判断运动强度是否符合要求的方法较多，目前简便易行的方法是依据理想目标心率，观察心率的变化，同步自我监测调节，以使自己的运动量达到有效的标准。美国心脏协会（AHA）建议：自身心率达到最大目标心率的60-70%（或最大目标心率=220-年龄）较为理想。 3）运动时间: 每天进行30-60 分钟的运动，一次完成或是分次完成，均可产生降低血压的效果。医学研究发现：短时间或长时间、低到中等强度的有氧运动都能即时降压，并可以在当天的大部分时间里维持住。运动的时间可以选择饭后1小时左右开始运动，这样既不会因为餐后血液进入胃肠道而造成心血管供血不足的问题；也可避免了因空腹运动、身体能量不足而加重心血管负担的问题。上午9-10点钟不应参加体育锻炼，因为这个时候由于生物钟的调节，是一天中血压最高的时间，老年人容易出现中风、心肌梗塞等情况。 4）运动类型: 有氧运动联合力量运动开展训练，效果好。定期进行快速行走，徒步旅行或爬楼梯；慢跑，跑步，骑自行车，划船或游泳；适当级别的健身课程；团体运动，舞蹈课或健身游戏等活动尤其有益。美国心脏协会（AHA）建议：有效的有氧运动从步行，自行车和游泳开始会更容易。力量训练可以选择引体向上、弹力阻力带、俯卧撑等形式。最好选择自己喜爱的运动方式，这样可以提高参与的热情和兴趣，便于长期坚持，避免三天打鱼两天晒网。 5）运动时的注意事项 ①运动前、运动时及运动后都测量血压，可以确定疗效，激发参与运动的热情。 ②适当延长热身和运动恢复时间，可以增加总能耗，降低α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管扩张剂等降压药物，在停止运动时诱发低血压的可能性。 ③β受体阻滞剂、利尿剂等降压药品影响身体散热，服用此类药物时需要适量补充液体。 ④训练应该立即停止的情况是：突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊；突然看东西成双影或伴有眩晕；突然单侧手、脚或面部发麻或伴有肢体无力；突然舌头发麻，吐词不清；突然眩晕，或伴有恶心呕吐，甚至心慌；没有任何预兆地突然跌倒，或伴有短时神志不清。 总之，降压不是目的，关键在于长期平稳地降低血压，以减小血压波动对心脑血管健康的危害。而这个管理中，生活方式的改变至关重要，其中更为重要的是适当的运动。科学研究已经证明运动适当，有助于血压恢复正常。由于“降压”是一场持久战，所以运动应循序渐进并持之以恒，切忌贪多贪快，选个自己最喜欢的最容易做到的慢慢来，这样才可能使自己能够长期坚持并从中获益。

"不简单"理由二：寻找高血压的原因您是否是继发性高血压患者，您的医生为您排查过吗 ？继发性高血压的概念成人高血压中约5-10%可查出高血压的原因.这些原因一旦解除,血压既可恢复正常.尤其以下情况时需注意有继发性高血压的可能:1,严重或顽固性高血压2,年轻时发病< 40岁3,原来控制良好的高血压突然恶化4,突然发病5,合并周围血管病的高血压哪些疾病可引起血压增高 ?1肾脏: 肾实质性高血压肾血管性高血压2内分泌性：嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushing's综合征3血管病变: 主动脉缩窄，大动脉炎4药物影响: 激素,甘草,避孕药，非甾体类消炎药等5先天性心脏病: 动脉导管未闭等6精神因素: 焦虑,惊恐,抑郁7甲状腺亢进,减低8呼吸睡眠暂停综合征等等。

"不简单"理由三：寻找其他"帮凶"我们治疗高血压的目的:降低高血压,保护心脑肾，最大限度的降低心脑血管发病和死亡的总危险。因为高血压="主谋" 与其他="帮凶" 间协同作用，共同损害心脑肾等脏器。究竟还有哪些帮凶需要揪出来呢？其他帮凶:有的可以改变,有些不能改变不可变的“帮凶”：1年龄，女65岁 ，男55岁 2性别3早发的心脑血管病家族史可以改变的“帮凶”：1吸烟2血脂异常 TC>5.72mmol/L（220mg/dl）3超重和肥胖 BMI>25 ,BMI> 284糖尿病和胰岛素抵抗5缺少体力活动"不简单"理由四：了解靶器官损害的程度您是否知道在显露的冰山一角下,高血压对您的心脑肾脏及血管有无损害,程度如何？如何评估靶器官受损程度？1心脏:心电图,心脏彩超；（左心室肥厚+<span style="font-size: 9pt">心脏疾病： </span><span style="font-size: 9pt">心肌梗死，，，，，， <span style="font-size: 9pt">心绞痛</span>，<span style="font-size: 9pt">冠状动脉血运重建， </span><span style="font-size: 9pt">充血性心力衰竭）2血管:颈动脉内膜中层厚度（<span style="font-size: 9pt">超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)+ <span style="font-size: 9pt">血管疾 病：<span style="font-size: 9pt">夹层动脉瘤</span>，<span style="font-size: 9pt">症状性动脉疾病</span></span>）3肾脏:肾功能,蛋白尿（蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高160-177mmol/L（1.2-2.0 mg/dl）+<span style="font-size: 9pt">肾脏疾病：</span><span style="font-size: 9pt">糖尿病肾病，，，，，，，，<span style="font-size: 9pt">肾功能衰竭（血肌酐浓度>177mmol/L或2.0 mg/dl）</span></spa</span>）4眼底:眼底镜检查,发现出血,渗出,视乳头水肿（<span style="font-size: 9pt">视网膜普遍或灶性动脉狭窄+<span style="font-size: 9pt">重度高血压性视 网膜病变</span>：<span style="font-size: 9pt">出血或渗出</span>，<span style="font-size: 9pt">视乳头水肿</span></span>）5脑:CT,MRI及认知评估量表（+ <span style="font-size: 9pt">脑血管疾病：</span><span style="font-size: 9pt">缺血性中风</span>，<span style="font-size: 9pt">脑出血</span>，<span style="font-size: 9pt">短暂性脑缺血发作(TIA)</span>）"不简单"理由五：确定降压目标1,普通高血压患者:<140/90mmHg2,年轻人,糖尿病及肾脏病患者: 1g/d时,血压应<125/75mmHg3,老年人:收缩压降至<150mmHg,如能耐受还可进一步降低.舒张压降至70mmHg以下可能不利。"不简单"理由六：寻找最优的个体化治疗方案两张处方:药物处方,生活处方生活处方：改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：1 减重 建议体重指数（kg/M2）应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5公斤，高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素低抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其它危险因素，饮酒的超重者要戒酒，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心，以后再根据自觉的症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。2 采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：（1 减少钠盐 WHO建议每人每日食量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。（2 减少膳食脂肪 补充适量蛋白质 有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州多食蛋白质特别是鱼蛋白有关，建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。（3 注意补充钾和钙 MRFIT（Multiple risk factor intervention trial） 资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP（Trials of hypertension prevention）第一阶段只发现很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。（4 多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。（5 限制饮酒 尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性关系，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于20-30g，女性则应少于10-15g。减少饮酒量，每日不超过30ml乙醇含量，如720ml啤酒或300ml葡萄酒或60ml威士忌,女性或体重较轻者不超过15ml乙醇量。3 增加体力活动 每个参加运动特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等。运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去平时心率，如要求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。4 减轻精神压力 保持平衡心理 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的顺应性，对有精神压力和心理不平衡的人，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作，一方面靠政府与政策的力量改善大环境，另一方面则靠家属与社区医师做耐心劝导，帮助这些人参与社交活动，如参加体育锻炼、绘画等，在社团活动中倾诉心中的困惑，得到同龄人的劝导和理解。5 其它方面 对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的顺应性并增加降压药物的剂量。药物处方：药物的选择很有学问，根据不同患者不同情况,采取个体化治疗方案。药物治疗高血压应采取以下原则：（1.采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。（2.为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50％，即给药后24小时仍保持50％的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。（3. 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。当前用于降压的药物主要为以下六类，即利尿药、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、钙拮抗剂、和α-阻滞剂。降压治疗药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定：（1. 治疗对象是否存在心血管危险因素。（2. 治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现；（3. 治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病。（4. 与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；（5. 选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；（6. 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。临床医师可以根据具体患者的病情首先选择利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂，或者由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。（1 利尿剂 利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg， 每日1-2次；吲哒帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米 (Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。（2 β-阻滞剂 β阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛尔(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛尔(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛尔(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。β-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。（3 钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平（Felodipine）缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控释片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；维拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。（4 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐>265m mol/L或3mg/dL）患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利（Captopril）12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；赖诺普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。（5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂，例如氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次，缬沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。适用和禁用对象与ACE-I同，目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。现今认为比较合理的配伍为：1、ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药；2、钙拮抗剂与β-阻滞剂；3、ACE-I与钙拮抗剂；4、利尿药与β-阻滞剂；5、α-阻滞剂与β阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量。另一种是采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。1959年以来我国自行研制生产了多种复方制剂，如复方降压片、降压静、降压0号等等，多采纳六七十年代阶梯治疗药物，以利血平、血压达静、双氢克尿噻为核心。因其降压有一定效果，服用方便价格低廉，在各医疗单位，尤其人群防治中已广泛应用多年，面对八十年代以来新药的不断涌现，我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新形势的需要。（6 其他药物治疗治疗的目标是减少总的心血管病危险性。治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时，经治医师应请有关专科检查，或者对上述疾病制订适宜的生活方式措施和药物治疗。"不简单"理由七：三率低1959、1979、1991年我国卫生部、医科院组织了三次全国性血压普查，了解我国不同时期的高血压流行趋势。1991年对15岁以上94万人群抽样普查，高血压标化患病率为11.26%。1991年的普查显示，高血压的知晓率：城市36.3%，农村13.7%；治疗率：城市17.4%，农村5.4%；控制率：（经治疗收缩压<140，舒张压<90mmHg）仅2.9%（城市4.2%，农村0.9%）。

高血压有何危害高血压是冠心病，脑中风，脑出血的罪魁祸首血压水平的定义和分类降压目标1,普通高血压患者:<140/90mmHg2,年轻人,糖尿病及肾脏病患者: 1g/d时,血压应<125/75mmHg3,老年人:收缩压降至<150mmHg,如能耐受还可进一步降低.舒张压降至70mmHg以下可能不利。如何合理膳食（1 减少钠盐 WHO建议每人每日食量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。（2 减少膳食脂肪 补充适量蛋白质 有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如能将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州多食蛋白质特别是鱼蛋白有关，建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。（3 注意补充钾和钙 MRFIT（Multiple risk factor intervention trial） 资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP（Trials of hypertension prevention）第一阶段只发现很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。（4 多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。（5 限制饮酒 尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性关系，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于20-30g，女性则应少于10-15g。减少饮酒量，每日不超过30ml乙醇含量，如720ml啤酒或300ml葡萄酒或60ml威士忌,女性或体重较轻者不超过15ml乙醇量。如何活动每个参加运动特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等。运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去平时心率，如要求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。如何减重建议体重指数（kg/M2）应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5公斤，高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素低抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其它危险因素，饮酒的超重者要戒酒，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心，以后再根据自觉的症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。如何使用药物采取以下原则：（1.采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。（2.为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50％，即给药后24小时仍保持50％的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。（3. 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。常用一线降压药物1利尿药：双氢氯噻嗪；氯噻酮；吲哒帕胺；布美他尼；呋噻米；阿米洛利；螺内酯；氨苯蝶啶；2α-阻滞剂：多沙唑嗪；哌唑嗪；特拉唑嗪；3β-阻滞剂：普萘洛尔；美托洛尔；阿替洛尔；比索洛尔；α、β-阻滞剂：拉贝洛尔；阿罗洛尔；4钙拮抗剂：二氢吡啶类-硝苯地平，缓释片、胶囊，控释片、胶囊；尼群地平；尼卡地平；尼索地平；非洛地平缓释片；氨氯地平；拉西地平。非二氢吡啶类-地尔硫卓，缓释片、胶囊；维拉帕米，缓释片。5血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利；依那普利；苯那普利；赖诺普利；雷米普利；福辛普利；西拉普利；培哚普利；喹那普利；群多普利；地拉普利；咪哒普利。6血管紧张素II受体阻滞剂：氯沙坦；缬沙坦；依贝沙坦，替米沙坦。高血压的临床表现： 早期高血压病人可表现头痛、头晕、耳鸣、心悸、眼花、注意力不集中、记忆力减退、手脚麻木、疲乏无力、易烦躁等症状，这些症状多为高级神经功能失调所致，其轻重与血压增高程度可不一致。 后期血压常持续在较高水平，并伴有脑、心、肾等靶器官受损的表现。如高血压引起脑损害后，可引起短暂性脑血管痉挛，使头痛头晕加重，一过性失明，半侧肢体活动失灵等，持续数分钟或数小时可以恢复，也可发生脑出血。对心脏的损害先是心脏扩大，后发生左心衰竭，可出现胸闷、气急、咳嗽等症状。当肾脏受损害后，可见夜间尿量增多或小便次数增加，严重时发生肾功能衰竭，可有尿少、无尿、食欲不振、恶心等症状。

首先要有疫病或者疫区接触史，才能考虑感染新型冠状病毒肺炎。新冠肺炎的主要症状和临床表现： （1）基于目前的流行病学调查：该病潜伏期为 1～14d，多为 3～7d。临床以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病 1 周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。 （2）轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。 （3）从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。

新型冠状病毒感染已经被卫生部纳入乙类传染病，并且按甲类传染病进行预防和治疗。在传染病流行期间，上医院看病，确实要冒被传染上的风险。作为我们大夫，必须在医院上班，坚守工作岗位，责无旁贷。但是，作为我们普通百姓，特别是刚刚开始有些心脏相关症状，或者是血压出现异常，出现波动的普通患者、普通群众，应该怎么办呢？ 这种时候，我们上医院看病，要冒被传染上的风险。不去医院看病，又害怕耽搁病情。如何把握这个度？如何在家进行自我观察？如何根据观察的结果，来权衡和拿捏是否上医院去这个分寸？ 第一，对于心悸、心慌、心跳的患者。如果是初发的病人，我们要从下面几个方面进行观察。第一个就是自我摸脉搏。左手摸右手，右手摸左手。摸手腕处的动脉波动情况。尽管我们都并不是专家，但是要看一看在心慌、心跳的同时脉搏跳动有没有明显的异常，比如说明显的快，明显的慢，明显的乱。如果没有明显异常的话，上医院去的必要性较小。第二个，我们在出现心慌、心跳、心悸的这些情况下，我们是否同时有失眠，是否同时有压力大和焦虑等等的情况？是否有烟、酒、浓茶、咖啡、刺激性饮料等等这些因素？是否有一般的感冒发烧等等的情况？如果有上述这些情况，心慌心跳并不是过于严重，也不一定马上去医院。 第二，胸闷、胸痛的患者。许多人都一生当中经历过胸闷胸痛。如果出现胸闷胸痛这种情况，我们首先看一下它是持续多长时间。如果持续时间非常短，几秒钟，一两秒钟，闪电式的，很快就过的，一般临床意义不大，也不必要马上去医院。第二个，胸部疼痛、闷，看看是一个点？还是一条线？还是一片？如果只是一个点，或者一条线，这种情况去医院看的必要性也不大。第三，发生这些症状时，一般发生在休息状态？还是运动状态？如果是发生在休息状态，去医院看的必要性也比较小。再一个就是可以使用一个具体的方法来自我判断一下。具体的方法呢？请看我的另外一篇文章《有无冠心病？自我测试一下》，在专家文章\冠心病，这个分类目录下面，可以抽空看一下。还有一些其他类似的文章。 第三，血压升高，或血压波动。如果您原来没有问题，近几天出现了血压升高和血压波动；或者是长期高血压患者这几天出现了波动，出现了升高。怎么办？第一个方法呢，就是首先要密切的观察血压。要自我测定血压，高压、低压、心跳也就是脉搏次数。看看是多少，要做文字记录，数字多了，单靠脑袋是记不清的。早晨、中午、晚上。有没有升高和不升高的一些规律？也就是首先要把握疾病的表现和把握它基本的脾气。第二，我们就需要自我考量一下，看看有没有引起血压升高的因素。常见的因素呢，第一个失眠；第二紧张，焦虑；第三生活不规律，老看手机或者是看什么球赛等等的情况；第四，有没有外界刺激性因素？比如说烟酒茶咖啡刺激性饮料？第五，身体内有没有明显的不舒服？包括身体上有没有什么地方出现疼痛？痒的厉害？或者是不消化？或者是大便秘结，解不下大便？这些因素有没有？如果有的话？把这些方面呢做一下调整，有的时候高血压就会有所缓解。包括失眠，包括焦虑，包括生活规律，饮食问题，以及这个消化大、小便都会使我们的情况能有所缓解。如果考虑了这些因素之后，血压还是升高，当然我们还可以使用临时降血压药物卡托普利或硝苯地平作为临时补充的药物，或者作为临时紧急救治的药物。使血压降下来，把它控制在一个相对安全的水平，不要过高，不要出现临时的心、脑血管事件。高血压急救药使用的具体的方法，可以参考我的科普文章。在高血压这个目录下面，有几篇是关于高血压急救药物使用方法的。 第四，对于心衰患者。对心衰患者我们观察的指标主要是这么几个。第一个是气短、呼吸困难的程度。一般情况下，如果在快速走路的时候才出现这种情况，都可以接受的。但如果要是晚上睡觉的时候必须坐起来，或者垫好几个枕头，这些就是需要上医院去调整药物的一些指征。另一个呢，就是看水肿的情况。本来脚踝、脚面、小腿有没有水肿？身体的其他低垂部位或者面部有没有水肿？如果原来有水肿的话，有没有加重？如果出现明显的水肿，水肿出现明显的加重，这也是需要调整药物、需要上医院的一些标志。当然，我们还应该观察尿量和体重，也是我们比较容易观察的指标。 当然，我们在传染病流行期间的出现的这些心血管疾病症状和情况的变化，实际上还有好多时候是处于我上面说的这些情况的中间状态。只是出现一些咱们没有提到的一些其他情况，这种时候需要上医院，还是暂时不需要上医院？怎么办？一个是自己估测一下自己情况的轻重，病情的轻重，另一个因为新冠病毒流行传播的风险一直在变化，就是对去医院看病传染上新型冠状病毒风险的大小进行一个估量，进行一个预测，权衡利弊之后再做决定。如果实在还是犹豫不决的话，也可以借助这些网上大夫的咨询措施作为参考，弥补一小部分缺陷和不足，有时候可能会有一些帮助。

什么是心肌炎？ 心肌炎，顾名思义就是心肌炎症，感染、物理和化学因素等多种因素都可引起心肌炎。心肌炎轻重程度差别很大，轻者可以毫无任何症状，而重症患者可发生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。大部分患者经治疗可获得痊愈，有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病改变，可反复发生心力衰竭。 为什么心肌炎会和感冒产生联系呢？ 我们知道，病毒无处不在，人体免疫力下降后，病毒就会乘虚而入，侵入呼吸系统，那就是感冒。当病毒从血液流经心脏，如果攻击心肌细胞，造成心肌局限或弥漫性的急性或慢性病变，这就是心肌炎。 病毒感染是心肌炎最主要的致病原因，患者在心肌炎发病前的1到4周左右常常有“感冒”病史最常见的，包括腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒和柯萨奇B病毒等，所以虽然得“感冒”发生心肌炎的几率并不高，但是感冒时或感冒后出现有些症状可不能太“大条”。 感冒时、感冒后出现哪些症状需重视？ 感冒时出现发热、全身酸痛、咽痛、咳嗽、倦怠等症状很常见，大家也没必要一有感冒症状就生怕自己得心肌炎，毕竟感冒后得心肌炎是小概率事件。但是，感冒时和感冒后出现以下症状需要引起重视。 1、心慌、心悸症状：心肌炎时常常会有房性早搏、室性早搏、房速甚至室速等心律失常，患者一般会感觉到心慌、心悸症状，有时也会有胸痛。 2、胸闷、胸痛症状：由于心肌炎症浸润，常常会有胸闷、胸痛反复发作，甚至不断加重。 3、活动后气急、呼吸困难、乏力、下肢浮肿等症状：如果是重症心肌炎，短时间心肌收缩力明显下降，会出现活动后气急、呼吸困难、下肢浮肿、乏力、头晕，严重时不活动也有胸闷、气短甚至端坐呼吸。 4、头晕、黑矇、昏倒：部分心肌炎可引起窦性停搏或房室传导阻滞，可导致头昏、黑矇甚至昏倒。一些重症心肌炎由于心肌收缩力显著下降，引起血压下降甚至心源性休克，也会出现头晕、黑矇、昏倒症状。 这些是心肌炎常见的症状，如果您感冒时和感冒后出现这些症状，建议您及时就医检查。虽然感冒不需要过度紧张，但也不能太不把感冒当回事儿，特别是平时体健、没有基础疾病的青壮年，在长时间熬夜疲劳等情况下出现心慌、胸闷、胸痛、呼吸困难等普通感冒以外症状时，尤其应该引起重视，及时就医检查。 为什么“凶险的”心肌炎特别喜欢“盯”上年轻人？ 为什么凶险的、爆发性的心肌炎特别喜欢“盯”上年轻人，而且很多还是平时非常健壮的年轻人呢？主要的原因有两条： 1、年轻人工作压力大、负荷重，而平时身体比较“健康”，为了工作上的事往往比较“拼”，超负荷工作，不注意休息，这种情况下常常会抵抗力下降。 2、那些得心肌炎的年轻人很大部分是由于身体对于病毒感染的“过度反应”，即称为“超敏”的免疫反应。身体启动正常的免疫反应是身体抵御外界不良物入侵的保护机制，但是启动过强、过猛的身体免疫反应却是有害的，反而会损坏我们的身体，所以我们见到一些爆发性急性重症心肌炎往往不仅心脏有损伤，而且肝脏，甚至肾脏也有损伤。身强力壮的年轻人往往病毒来的时候，免疫系统军队容易“过度反应”，在杀灭病毒的时候，把好的心肌细胞也给误伤了。 我们最近救治的一位年轻人，发病时心肌炎合并了肝脏损害，不仅心肌坏死指标比正常高限超过200多倍，肝功能指标也超过正常6倍，还并发了心力衰竭、呼吸衰竭，治疗非常困难，所幸经过积极抢救效果不错，目前恢复得很好。 心肌炎应该怎么治疗？ 1、休息！休息！休息！重要的事情说三遍！ 得了心肌炎，首先应该休息。目前《指南》也建议心肌炎患者在症状消失后需要休息至少6个月才能恢复正常的工作和生活。 心肌炎这个病和许多其它心血管疾病有些差别，其它的一些心血管病如高血压、高血脂、稳定性冠心病等都需要保持适当的运动锻炼，但心肌炎不一样，休息是非常重要的一种疗愈方式，这一点在急性期尤为重要。 我们会要求住院治疗的重症心肌炎患者卧床休息，远离各种电子产品，平心静气地休息，出院后仍然需要继续休养。 重症心肌炎患者在出院后仍需要至少在家休息3-4周，以卧床休息为主，慢慢地再恢复一些轻体力活动。 严重的患者，如有心脏增大及心力衰竭的，至少在家休息6个月，以卧床休息为主，缓慢地根据自身体力情况逐渐恢复一些轻体力活动，因人而异，循序渐进。 记住切不可好胜逞强，因为这往往会导致不必要的不良后果。我们门诊2年前遇到过一个心肌炎慢性稳定期已4年的年轻病人，由于自己感觉不错，参加城市马拉松的半马比赛，结果当天心脏就不舒服，一查心肌标志物，指标高出正常值上限100多倍，休养了很长时间才得以恢复。 2、饮食营养 轻症者清淡饮食即可，保持平时饮食摄入。在重症心肌炎急性期，我们一般会和医院营养科医生一起制定饮食方案，原则是容易消化吸收并保持充足的热量供给。 3、心肌营养治疗 在心肌炎急性期可以用维生素C、辅酶Q10、磷酸肌酸等药物改善心肌代谢，增进心肌营养。辅酶Q10治疗时间可以适当延长或维持使用。 4、抗病毒治疗 目前《指南》认为，在病毒感染的急性期，可以给予抗病毒治疗。但是，从目前的研究数据来看，抗病毒治疗对于病毒性心肌炎的疗效并不确切，只是一个可供选择的选项。 5、激素治疗 近年来的研究资料显示，对重症心肌炎患者，如果合并心源性休克、致死性心律失常（三度房室传导阻滞、室性心动过速）或心肌活检证实为慢性自身免疫性心肌炎性反应者，应该给予早期、足量糖皮质激素治疗。但由于糖皮质激素有较多的不良反应，应该短疗程应用，而对于轻症病例，则不应该使用激素。 6、高剂量免疫球蛋白 虽然没有大规模多中心随机试验的数据，各国的指南也没有作一致性推荐。但是，基于目前一些相对小规模的研究资料和我们医生平时观察经验，重症心肌炎患者可以考虑静脉短期使用高剂量免疫球蛋白。 7、相关并发症的积极处理 积极处理心律失常、心衰、休克等并发症，对于重症心肌炎的年轻患者需要尽可能的努力救治，争取危重心肌炎患者度过急性不稳定期。 总而言之，休息是心肌炎的治疗中非常重要的一环，轻症的患者，通过休息和一些心脏方面营养心肌等治疗即可慢慢恢复。对于重症心肌炎的急性不稳定期，需要采取一切有效手段，帮助患者度过危险期。

这个题目觉得我也反复说过，好多病人都会问，王大夫，我的血压正常了可以停药吗？过几天，王大夫，我的血压又高了，药再吃上怎么效果不好了，能住院吗？……这难道不是病人全责么？哈哈，开玩笑，看了我的科普，您就不会错了。首先，高血压药是不能因为血压正常就停了的，血压为什么正常，毫无疑问，是吃降压药物的结果。现如今高血压药均为长效制剂，起效慢，无效也需要时间，刚开始停药时可能觉得挺好的，过几天就会反复，再用药物压，可能效果就不佳了……因此反复住院，不是吗？那血压反复升了降、降了升的危害是什么呢？很多研究表明，收缩压的最高值和血压波动强烈预示脑梗死的可能，同时，服用降压药物期间的血压波动也是血管事件的高危因素。 也就是说，血压波动有随时脑血管意外的可能性。不仅仅如此，反复血压波动与认知功能障碍以及肾功能损伤等密切相关。所以，亲爱的朋友，患者，不要因为血压正常了就随便停了降压药物，如果血压过低有了临床症状，那么停药调整是有必要的，如果仍在正常范围，停药需谨慎哦～